الأستاذ ...............
محام معتمد لدى ......
......................
هاتف/فاكـس:...........
مـحكمة .................
قضية رقــم : ....................
القســم المدنـــي
جلسة يـوم : ........................
عريضـة تتضمـن قبـول إجـراء الوســاطة
لفائـدة ...................
القائم في حقه الأستاذ/ .........................
مُدعـــــي
ضــد: ..........................
مدعى عليه
ليطــيب لهيئـــة المحكمـــة المُوّقـــــرة
حيث أنه و تبعاً لعرض إجراء الوساطة من طرف هيئة المحكمة المُوقرة طبقاً لأحكام المادة 994 من ق إ م إ فإن المدعي يُعلن عن قبوله لهذا العرض و تعيين وسيط لمُحاولة التوفيق بين موقف الطرفين بغية إيجاد حل للنزاع القائم بينهما .
- لهــذه الأسبـــاب –
يُعلن المدعي موافقته على تعيين وسيط تُعيّنه المحكمة الموقرة لإجراء وساطة بين الخصمين طبقاً لأحكام المادة 994 ق إ م إ .
تحت كافة التحفظات
عن المُدعي / محاميه محترمكم