هذا نموذج يقوم الزوج بتعبأته قبل خروجه من المنزل:


طلب تصريح خروج من المنزل رقم ( )
سعـــــــــــــــــــادة الزوجة الحبيبة ....... المحترمة


اتقدم إلى سعادتكم بطلب التكرم بالسمــــــــــــاح لي بالخروج من المنزل في
يوم .................. الموافق / / هـ من الساعة .......... حتى الساعة ...........
وذلك للأســــــــباب التالية :



كما أتعهد لســـــــــعادتكم بصفتكم السلطة العليا http://www.aljazerah.cc/vb/images/smilies/smile.gifبالمنزل بأن أعود في الوقت المحدد لانتهاء التصريح مع استعدادي لتحمل كافة العقـــــوبات المنصوص عليها أدناه عند تأخري عن الوقت المحدد .

مقدم الطلب
الزوج ..................................
التوقيع ...............................


-----------------------------------------------


خاص بالإستعمال الرسمي ( يعبا من قبل الزوجة فقط )
بعد الإطلاع على طلب الخــــــروج من المنزل المقدم من زوجنا الحبيب, وبعد مـــــراجعة مبررات الخــروج ومــراجعة ملف مقــــدم
الطلب قررنا نحن " الزوجة " التالي :
• يسمح للزوج بالخروج من الساعة .............. حتى الساعة .............. بناء على ساعة الزوجة لمنع التحايل من قبل الزوج .
• عدم السماح للزوج بالخروج وذلك للأسباب التالية :
( ) عدم أنتهاء مدة العقوبة السارية من البند ( ) بتاريخ / / هـ .
( ) لتجاوز مقدم الطلب العدد الأعلى من التصاريح لهذا الشهر .
( ) نظراً لتعكر مزاج الزوجة هذا اليوم .
( ) نظراً لرغبتنا الذهاب للسوق مما يستوجب بقاء مقدم الطلب عند الأطفال .
الزوجـة :........................................... التوقيع .............................. التاريخ / / هـ


لائحـــــــــة العقـــــــوبات
بند [1] النوم الانفرادي وبدون عشاء لمدة ( ) يوم .
بند [2] الحرمان من المصروف لمدة ( ) يوم .
بند [3] الحرمان من استخدام الهاتف لمدة ( ) يوم ..
بند [4] العبوس والتكشير في الصباح والمساء .
بند [5] مصادرة الجوال والبيجر إلى حين النظر في أمره .
بند [6] المنع من مشاهدة القنوات اللبنانية مع مشاهدة القناة السودانية لمدة ( ) يوم .
1- .................................................. ............................................. 2- .................................................. ............................................. 3- .................................................. .............................................

الختم الرسمي للزوجة .. الختم الرسمي لجمعية حقوق المرأة